諮商服務

教育部國民及學前教育署學生輔導諮商中心-彰化區駐點服務學校

個 案 諮 商 / 諮 詢 轉 介 相 關 表 單                                 

1. 個案轉介申請表

2. 心理專業服務同意書

3. 醫囑照會回覆單

4. 續案服務申請表

5. 專輔人員到校服務記錄表

6. 延長諮商服務次數申請表

7. 個案諮商紀錄表

8. 個案諮商服務結案報告

9. 服務回饋表（校方版）

10.服務回饋表（學生版）

11.個案諮商服務結案會議簽到表

12.個案諮商服務結案會議記錄

表 格 使 用 說 明                                              

1.轉介學校填寫轉介相關表件:個案轉介申請表、心理專業服務同意書及醫囑照會回覆單，請寄至輔諮中心信箱並來電確認。
   ※醫囑照會單回覆單:依據《心理師法》第14條第五款，諮商心理師執行精神官能症之心理諮商與心理治療，應依據醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。
 
2.依據《學生輔導諮商中心設置辦法》施行，表單於民國114年8月8日更新。
  請轉介學校於申請時，統一使用表單一至表單四；專輔人員於執行業務時，統一使用表單五至表單十二。
 

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