諮商服務
教育部國民及學前教育署學生輔導諮商中心-彰化區駐點服務學校
個 案 諮 商 / 諮 詢 轉 介 相 關 表 單
1. 個案轉介申請表
2. 心理專業服務同意書
3. 醫囑照會回覆單
4. 續案服務申請表
5. 專輔人員到校服務記錄表
6. 延長諮商服務次數申請表
7. 個案諮商紀錄表
8. 個案諮商服務結案報告
9. 服務回饋表（校方版）
10.服務回饋表（學生版）
12.個案諮商服務結案會議記錄
表 格 使 用 說 明
1.轉介學校填寫轉介相關表件:個案轉介申請表、心理專業服務同意書及醫囑照會回覆單，請寄至輔諮中心信箱並來電確認。
※醫囑照會單回覆單:依據《心理師法》第14條第五款，諮商心理師執行精神官能症之心理諮商與心理治療，應依據醫師開具之診斷及照會或醫囑為之。
2.依據《學生輔導諮商中心設置辦法》施行，表單於民國114年8月8日更新。
請轉介學校於申請時，統一使用表單一至表單四；專輔人員於執行業務時，統一使用表單五至表單十二。
請轉介學校於申請時，統一使用表單一至表單四；專輔人員於執行業務時，統一使用表單五至表單十二。
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